https://mc.yandex.ru/pixel/3866181908815717850?rnd=%aw_random%

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ К ДОГОВОРУ №_____

Я,(Ф.И.О.)­­­­­­­­­­­­­­­­__________________________________________________________________
(дата рождения) ___________________________________________________________,
являясь родителем/законным представителем/опекуном, действуя в интересах несовершеннолетнего лица _________________________________________________ Дата рождения _____________ паспорт/свидетельство о рождении _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Своей волей, в своем интересе и в интересе несовершеннолетнего лица в соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ «О персональных данных» и иными нормативно-правовыми актами принял решение о предоставлении своих персональных данных (далее – «ПД») и даю согласие на их обработку ООО «НА ОЩУПЬ» (ОГРН: 1027739515847, ИНН: 7706181640, юр.адрес: 634049, Россия, г. Томск, ул. Иркутский тракт 44-127), в целях исполнения сторонами условий Договора на оказание услуг медицинского массажа №_____, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Под ПД в настоящем документе понимается любая информация, относящаяся ко мне и несовершеннолетнему лицу, представителем которого, я являюсь, в том числе фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, место рождения, адрес, паспортные данные, контактные телефоны, e-mail, семейное положение, профессия, состояние здоровья, и другие категории ПД. Настоящее согласие дано на использование следующих способов обработки ПД: – неавтоматизированная обработка персональных данных; – исключительно автоматизированная обработка персональных данных с передачей полученной информации по сети или без таковой; – смешанная обработка персональных данных. Настоящее согласие действует до «31» декабря 202 г. или до момента его отзыва, осуществляемого путем подачи мною соответствующего письменного заявления в адрес ООО «НА ОЩУПЬ», не менее чем за 3 (три) рабочих дня до даты отзыва согласия. Я проинформирован(а) о праве в любой момент отозвать данное согласие, праве на ознакомление с моими ПД, праве требовать уточнения ПД, блокирования или уничтожения ПД в случае, если они являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными. Настоящим я подтверждаю, что в соответствии с ч. 3 ст. 18 Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» до начала обработки моих ПД ООО «НА ОЩУПЬ» предоставил мне информацию о своем наименовании и адресе, о цели обработки ПД и ее правовом основании, о предполагаемых пользователях ПД и установленных Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» правах субъекта ПД.


Подпись ________________________ (_______________________________________) Дата ____________________________

ПЕРВИЧНЫЕ ДАННЫЕ ЗДОРОВЬЯ К ДОГОВОРУ №__________

Другое __________________________________________________________________


Подпись ________________________ (_______________________________________) Дата ____________________________